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Biomagnetismo Energético Cuántico

Es mi deseo ser atendido con el uso de Medicinas Integrativas, no invasivas.

 

 

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Pregunta 1 de 17

Nombre Completo:

Pregunta 2 de 17

Edad:

Pregunta 3 de 17

Fecha de Nacimiento:

Pregunta 4 de 17

Sexo: 

(Seleccione todas las que correspondan)
A

Femenino

B

Masculino

Pregunta 5 de 17

Peso:

Pregunta 6 de 17

Estatura:

Pregunta 7 de 17

Grupo Sanguíneo y RH:

Pregunta 8 de 17

Residencia.

Ciudad:

Estado:

País:

Nacionalidad:

Pregunta 9 de 17

Núm. Celular/Móvil:

Pregunta 10 de 17

Ocupación:

Pregunta 11 de 17

Mail:

Pregunta 12 de 17

¿Hace uso de marcapasos?

(Seleccione todas las que correspondan)
A

Si

B

No

Pregunta 13 de 17

¿Está embarazada?

(Seleccione todas las que correspondan)
A

Si

B

No

Pregunta 14 de 17

¿Está próximo a recibir o ha recibido en los últimos 3 años radio o quimioterapia?

(Seleccione todas las que correspondan)
A

Si

B

No

Pregunta 15 de 17

¿Tiene algún implante Y/O tornillo metálico? 

 

Si la respuesta es si, ¿dónde se encuentra?

Pregunta 16 de 17

¿Está vacunado C-19? 

 

Si la respuesta es si, especifique.

 

Empresa:

# de dosis:

Fechas aproximadas de vacunación:

Pregunta 17 de 17

Describa brevemente la siguiente información.

DATOS CLÍNICOS

 

Historia Clínica:

Diagnósticos Médicos/Cirugías/Medicamentos/Síntomas

 

Molestias especificas en este momento.

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